만성기 통증관리 2번째 만성통증 해결하기

만성기 통증관리 두 번째.

 

환자 교육 (Patient Education) : 

제한적인 흉터 조직을 도수 기법으로 치료할 필요가 없다면， 환자는 운동을 통해 치료 계획을 세워야 한다. 환자에게 저항운동 진전-신장 기법을 생체역학적으로 어떻게 적용해야 하는지를 교육하고， 과도한 스트레스의 결정 요소와 징후를 어떻게 자가 감시하는지를 교육한다. 여가 활동， 스포츠 활동 또는 작업 활동 등으로 안전하게 회복시킬 수 있는 지침을 설정한다. 환자의 개선 정도를 재검사와 재평가하여， 개선이 있거나 어떤 문제가 다시 발생하면 운동을 수정한다. 일상 활동， 직업 활동 또는 스포츠 활동들이 환자의 손상에 영향을 주거나 좋은 활동으로 회복을 방해한다면， 이 활동들의 수정을 요구한다.

 

운동 진전에 대한 고려 사항 (Considerations for Progression of Exercise)

 

유용한(또는 기능적) 기동 범위 내에서 자유로운 조인트 플레이는 관절 외상을 피하는 데 꼭 필요한 요소이다. 조인트 플레이가 제한되었다면 관절 가동 술을 사용해야 한다. 나쁜 징후가 일어나지 않을 때는 이 신장 기법을 강하게 적용할 수 있다. 기능 활동을 시도할 때， 적절한 근육의 지짐 없이 일어나는 관절 운동 또는 잘못된 신경근 패턴의 사용은 관절에 외상을 
일으킬 수 있다. 조인트플레이가 소실되었을 때， 근력을 향상하기 위해 다각도 등척성 운동을 수행한다. 가능 기동 범위 내의 조인트 플레이가 일단 회복되면 그 범위 내 조인트 플레이가 필요하다는 것을 의미한다. 

 

신장 운동의 진전 (Progression of Stretching) :

 

제한된 구축이나 유착의 신장은 자가-신장뿐만 아니라 관절 가동 술， 근막 마사지， 신경 근육 억제기법 및 수동신장과 같은 도수 기법을 이용하여 손상조직에 국한해서 적용되어야 한다. 이 단계에서는 증가한 자극 징후 가 24시간 이상 지속하지 않으면， 신장 기법의 강도와 적용 시간을 점차 증가시켜도 된다.

근 수행력 운동의 진전: 신경 근육 조절과 근력 및 지구력의 발달 

환자의 조직이 치유되고 있을 때， 치료는 치유조직의 적절한 성숙과 리모델링을 촉진하는 쪽으로 방향을 정해야 하고, 또한 기능을 환자가 가질 수 있도록 준비하는 통제된 점진적 운동을 강조해야 한다. 환자가 억제와 약정 또는 보상 운동 때문에 몇몇 근육들을 사용하지 못한다면， 근 활동 인지와 운동 조절을 향상하기 위해， 바람직한 근작용만 따로 분리해 수행하고 또한 단일 방향의 운동에만 사용해야 한다. 모든 근육이 협응하여 바람직한 활동을 할 수 있도록， 처음에는 분리되고， 단일 방향이고， 단순한 운동에서 시작해 점차 복잡한 패턴과 여러 방향의 운동으로 진행해야 한다. 체중부하/비 체중부하(닫힌 사슬/열린 사슬) 운동과 원심성/구심성 수축을 포함한 특별한 요구사항들을 충족할 수 있는 근력강화운동 쪽으로 진행한다. 몸통 안정화， 자세 조절 및 균형 운동 쪽으로 진행하고， 효율적인 신체의 운동패턴을 위해 사지 운동과 협응해야 한다. 안전한 신체 역학을 가르치고， 실제로 작업장에서 행해지는 활동들을 훈련한다. 피로에 관련된 손상을 예방하는 데 있어 종종 간과되지만， 중요한 사항은 주동 근과 고정근의 근지구력뿐만 아니라 심혈관계 지구력을 발달시키는 것이다. 

 

 

높은 수준 활동으로의 복귀 (Return to High-Demand Activities) :

 

환자들이 스포츠 활동이나 중노동과 같은 정상 활동보다 더 강한 요구를 해야 하는 활동으로 돌아가길 원하여 플라이 메트리 (plyometrics) , 민첩성 훈련， 숙련성 향상을 포함 하는 보다 강한 운동으로 진행되어야 한다. 

통제된 환경 내에서 특별하고 점진적 저항과 플라이로 메트릭 기법으로 작업이나 스포츠활동을 촉진하는 운동 방법을 발달시켜야 한다. 
환자의 수행 능력이 개선될 때， 운동의 반복 횟수와 속도를 증가시킨다. 
운동의 진행 방향은 활동이 일어나는 환경을 변화시키거나， 예상치 못한 과제 또는 비 통제된 과제를 부가적으로 첨가하는 것으로 이루어진다. 안전한 운동 진전과 손상 스트레스를 어떻게 피하는가에 대한 적절한 교육은 아무리 강조해도 지나치지 않는다. 통증 없이 이루어지는 기능적 운동이나， 근력， 지구력 또는 기교 을 얻기도 전에， 과제의 요구에 맞추기 위해 손상을 일으켰던 활동으로 되돌아가게 되면 재발과 통증이 다시 발생할 수 있다.

누적 외상 : 만성 재발성 통증

조작 반응:만성염증 (Tissue Response: Chronic Inflammation) : 

결합조직이 손상되면， 그 조직은 회복의 치유 과정을 거치게 된다. 그리고 치유 과정에 대해서는 앞 단락에서 이미 설명했다. 그러나 결합조직에 회복 능력을 초과한 스트레스 스가 반복적으로 가해지면 염증 과정이 지속화될 수 있다. 콜라젠 생성 증가와 성숙한 콜라젠의 퇴화를 동반한 섬유아세포의 증식은 새로운 미성숙 콜라젠을 너무 많이 만들게 된다고 이렇게 되면， 결합조직이 전반적인 약화 하고， 근섬유 아세포가 계속 활동하여 가동 범위를 제한하게 된다. 염증 조직을 신장하게 되면 염증이 지속화되고 가동 범위의 제한이 더욱 심해진다. 

만성염증 의원인 (Causes of Chronic Inflammation) :
오래 지속되거나 반복되는 통증 및 움직임과 기능 제한은 반복적이고 과도한 스트레스에 대항할 수 없는 조직에 부과된 스트레스의 결과로 발생한다.