돌림근띠(회전근개) 재건술 및 수술 관리

돌림근띠(회전근개) 재건술 및 수술 관리

 

1. 돌림근띠 손상의 분류
돌림근띠 찢어짐(회전근개 파열)은 일반적으로 손상된 힘줄의 두께에 따라 두 가지로 나뉜다. 첫째는 부분층(partial-thickness) 찢어짐, 둘째는 전층(full-thickness) 찢어짐이다. 두 손상 모두 수술이 필요할 수 있으며, 각 손상 유형에 따라 치료 접근 방식이 달라진다. 부분층 찢어짐은 힘줄이 완전히 파열되지 않고 표면의 일부만 손상된 상태이다. 이는 보통 힘줄의 봉우리돌기 부위(윤활주머니 측) 또는 위팔뼈 관절면에서 시작되며, 위쪽 또는 아래쪽으로 퍼져 나가며 점차 손상이 진행된다. 반면에, 전층 찢어짐은 힘줄이 완전히 찢어져 구조적 연속성이 완전히 끊어진 상태를 의미한다.

 

 

 

 

2. 수술 적응증
돌림근띠 손상의 수술적 치료는 다음의 조건을 만족할 때 고려된다.

영상 검사(MRI, 초음파 등) 상에서 돌림근띠의 전층 파열이 확인되고,

환자가 지속적인 통증 및 기능적 제한을 호소하는 경우

특히, 연부조직에 비가역적인 변화나 퇴행성 변화를 동반한 힘줄 파열의 경우, 보존적 치료(물리치료, 약물치료 등)를 6개월에서 1년 정도 시행했음에도 증상 호전이 없고 일상생활에 지장이 계속된다면, 2단계 이상의 병변에서는 수술적 치료가 권고된다. 대부분의 3단계 병변에서도 수술을 시행하게 된다.

3. 수술 절차 및 종류
돌림근띠 복원술에는 여러 가지 방법이 있으며, 손상의 심각성, 손상 부위, 다른 조직과의 연관성, 환자의 나이 및 건강상태, 외과의사의 숙련도 등 다양한 요소에 따라 수술 방법이 선택된다.

수술 방법은 수술 접근법과 기술적 방식에 따라 다음의 세 가지로 분류할 수 있다.

3-1. 관절경 접근법(Arthroscopic Approach)
관절경을 이용해 시행하는 최소 침습 수술로, 작은 절개창 몇 개를 통해 카메라와 기구를 삽입하여 진행된다.
장점은 회복이 빠르고 흉터가 적으며, 통증이 비교적 덜하다는 것이다.

3-2. 최소 개방 접근법(Mini-open Arthroscopically Assisted Approach)
관절경으로 관절 내 병변을 확인하고, 이어서 작은 절개를 통해 수술 부위에 직접 접근하여 복원술을 시행하는 방식이다. 이 방식은 주로 **봉우리밑 감압술(subacromial decompression)**을 병행하거나, **어깨세모근(deltoid)**을 분리하여 절개하는 방식으로 진행된다.
절개는 어깨세모근의 정지부위 방향으로 1.5~3.5cm 정도 이루어지며, 겨드랑신경 손상을 피하기 위해 4cm 이상 절개하지 않는다.

3-3. 고전적 개방 접근법(Traditional Open Approach)
과거에 흔히 사용되던 방식으로, 상대적으로 큰 절개를 통해 직접적인 시야 아래에서 수술을 시행한다. 주로 광범위한 손상이나 2개 이상의 힘줄이 손상된 경우, 또는 어깨관절 전치환술과 병행되는 경우에 사용된다.
절개는 빗장뼈의 가쪽 아래에서 시작해 봉우리돌기 가쪽면까지 사선 방향으로 확장되며, 어깨세모근은 복원을 위해 분리 후 수술이 끝난 뒤 다시 재부착된다.

4. 수술의 구성요소 및 선택
돌림근띠 복원술의 구성요소는 다음과 같다.

봉우리밑 감압술(Subacromial Decompression): 특히 만성 충돌증후군이 원인일 경우 필수적으로 시행된다.

손상된 힘줄의 정리(Debridement): 힘줄의 거친 부위를 긁어내고 유착된 연부조직을 제거하여, 수술을 위한 깨끗한 면을 확보한다.

힘줄-뼈 고정(Tendon-to-Bone Fixation): 힘줄을 뼈에 다시 부착하며, 관절경이나 최소 개방 접근법에 따라 봉합용 못(suture anchor)이나 납작 못(flat anchors) 등을 사용한다.

필요시, 다음과 같은 부수적 절차도 병행된다.

관절 불안정성의 동반 시 → 관절 테두리 재건술 또는 관절주머니 고정술

위팔두갈래근 긴갈래 힘줄 병변 시 → 해당 힘줄의 치료 또는 절제술

5. 손상 크기 및 수술 적용 기준
돌림근띠 찢어짐은 일반적으로 세로 방향의 크기에 따라 다음과 같이 분류된다.

작은 손상: 1cm 이하

중간 손상: 1~3cm

큰 손상: 3~5cm

광범위한 손상: 5cm 이상 또는 1개 이상의 힘줄의 전층 손상

작은 손상의 경우에는 비수술적 치료를 우선하며, 효과가 없을 경우 관절경을 통한 복원술 및 감압술이 시행된다. 이때 손상된 힘줄을 복원할지 여부는 수술 중 판단된다.

최근에는 관절경 기술의 발달로 인해 큰 손상이나 광범위한 손상에도 관절경 수술이 적용되고 있다. 그러나 중간에서 큰 크기의 손상에 대해서는 여전히 최소 개방 수술이 흔히 사용된다. 특히, 2개 이상의 힘줄이 완전히 손상되거나 어깨의 광범위한 구조적 이상이 있을 경우에는 고전적 개방 수술이 선택된다.

 

 

6. 수술 방법 결정 요소
외과의사는 다음의 요인들을 종합적으로 고려하여 수술 방법을 결정한다.

- 찢어짐의 심각성 및 범위

- 전층 또는 부분층 손상의 여부

- 손상된 힘줄의 개수

-  손상의 위치와 전위 정도

-  남아있는 힘줄과 뼈의 상태

-  연부조직의 가동성 및 질

-  환자의 나이, 건강상태, 활동 수준

-  외과의사의 수술 숙련도와 선호도

예를 들어, 가시위근(supraspinatus)의 작은 또는 중간 찢어짐은 대부분 관절경으로 치료되며, 가시아래근(infraspinatus)의 손상은 최소 개방 수술이 병행된다. 어깨밑근(subscapularis)의 전층 손상은 고전적 개방술이 주로 선택된다.

또한, 힘줄이 과도하게 전위되었거나 연부조직이 경직되어 가동성이 부족한 경우, 보다 견고한 복원을 위해 관절경보다 최소 개방 또는 개방 수술이 더 효과적이라는 의견도 있다.