어깨증후군: 외과적 수술과 수술 후 관리

어깨증후군: 외과적 수술과 수술 후 관리

 

통증성 어깨증후군을 위한 외과적 수술은 보존적 치료로 효과를 보지 못하거나 환자의 기능을 더 향상시키기 위한 선택사항이다. 어깨뼈봉우리의 구조적인 문제로 나타나는 일차적인 충돌인 경우, 어깨봉우리밑 감압술(subacromial decompression)을 시행할 수 있다. 돌림근띠의 부분적 또는 완전 찢어짐은 외과적 복원술이 필요하다.

 

 

봉우리밑 감압술과 수술 후 재활 관리
일차적 손상으로 인한 통증이나 기능 활동의 감소는 비수술적 요법으로 충분히 해결되지 않는 경우가 있다. 봉우리밑 감압술은 어깨뼈봉우리밑 공간의 용적을 증가시키고 힘줄이 잘 움직일 수 있도록 고안된 수술로 반드시 수술 후 재활이 필요하다. 어깨뼈봉우리밑 감압술은 일반적으로 앞쪽 어깨뼈봉우리밑 성형술(anterior acromioplasty) 또는 감압 봉우리성형술(decompression acromioplasty)로 알려져 있다. 봉우리성형술은 봉우리의 형태를 바꾸는 수술이지만 봉우리밑 감압술 때 항상 사용되는 수술은 아니다.

 

 

수술 적응증
비수술적인 요법을 치료받았더라도 일차성 손상으로 인한 통증이 계속되거나 기능 활동의 소실이 3~6개월 또는 그 이상 지속될 경우, 다음과 같은 경우에 수술을 고려할 수 있다:

비가역적 섬유증이나 어깨뼈봉우리 아래 요소의 뼈 변화(퇴행성 뼈가시)가 동반된 2단계의 봉우리인 경우

돌림근띠 완전 또는 미세한 찢어짐이 있는 경우

수술 절차
외과적 수술법: 봉우리 밑 감압술은 관절내시경법이나 개방수술법으로 시행된다. 과거에는 개방 수술법을 사용했지만, 근래에는 관절내시경법을 더 선호한다. 개방수술법은 효과적인 수술법이지만 어깨세모근의 몸쪽 부착점을 잘라낸 뒤 봉합 시 다시 붙여야 하는 번거로움이 있다. 반면, 관절내시경법은 어깨세모근에 손상을 주지 않으며 수술 후 환자의 팔 기능 회복이 개방 수술법보다 빠르다. 대부분의 경우, 고전적인 개방수술법은 돌림근띠의 광범위한 손상이 있는 몇몇 환자에게만 적용된다. 다른 수술법은 "최소 개방수술법(mini-open)"으로 어깨세모근의 부착 부위를 분리시키는 대신 수직 부목을 적용한다.

부분절차
봉우리밑 감압술의 수술 절차는 수술 전 시행된 병리적인 검사 소견이나 수술 중 보이는 병리적 특성에 따라 달라진다.

만성 염증으로 비대해진 어깨뼈봉우리밑 윤활주머니 제거

비대해져 마모를 보이는 경우도 있는 부리어깨인대의 부분 또는 완전 절제

어깨뼈봉우리밑 공간을 넓히기 위해 앞봉우리융기와 봉우리성형술로 남아있는 부분 절제

관절에 있는 뼈가시를 전부 제거하고, 경우에 따라 어깨봉우리빗장관절의 관절염을 예방하기 위해 빗장뼈의 먼쪽 부분을 절제

 

수술 후 관리

 

봉우리밑 감압술이나 봉우리성형 수술 이후 재활 절차는 수술 방법이나 돌림근띠의 상태에 따라 달라진다. 대부분 관절경 봉우리성형술이 사용된다. 수술하기 전에 돌림근띠의 손상이 있지만 돌림근띠의 수술 없이 관절경 봉우리성형술만 시행한 경우, 손상된 돌림근띠의 치료를 위해 가능한 빨리 재활 절차를 시작해야 한다. 그러나 개방수술법을 통해 봉우리성형술과 돌림근띠 재건술을 동시에 시행한 경우, 근육에 치유되는 시간이 필요하기 때문에 재활 절차를 천천히 수행한다.

고정
일반적으로 오목위팔관절은 모음과 안쪽 돌림 위치로 배치되고, 아래팔은 팔꿈치관절이 90° 굽힘된 상태에서 삼각건(sling)으로 지지되거나 고정된다. 삼각건은 수술 다음 날 운동을 하기 위해 제거되지만, 환자에게 안락감을 주기 위해 1-2주 동안 착용하기도 한다.

점진적 운동
봉우리밑 감압술 후 운동 중재는 돌림근띠 손상 때 비수술적인 프로그램으로 사용된 방법과 유사한 방법으로 많은 손상들에 대해 시행된다. 이 정보를 다시 검토해 보면 앞으로 설명할 수술 후 운동 프로그램에 왜 특별한 운동이 포함되어 있는지 이해할 수 있을 것이다.

관절경 감압술은 종종 외래 환자들에게도 사용되기 때문에 치료사의 감독 없이 운동을 혼자 집에서 수행할 수 있도록 한다. 특히 치료사를 자주 만나지 못하는 환자의 경우 각 재활 단계별 교육이 아주 중요하다.

최대 보호 단계에서 운동
관절경 감압수술 후 첫 재활 단계는 수술 다음 날부터 시행하여 3-4주까지 지속된다. 이 시기에는 통증을 조절하며 특히 어깨뼈봉우리밑 공간에서 돌림근띠 힘줄의 유착이 발생하지 않도록 편안한 보조 운동을 즉각적으로 시행한다. 오목위팔관절의 수동 관절운동 범위는 수술하지 않은 팔의 최대 관절운동 범위와 동일하게 만드는데 약 4-6주가 적당하다. 환자 교육은 수술 직후 바로 시행하여 일상생활 동작이나 운동 동안 증상이 나타나지 않도록 환자에게 올바른 자세를 인식시켜 준다. 보조 없는 능동적인 어깨 관절 기동 범위 운동은 환자가 움직이는데 통증이 없고, 어깨 관절이나 어깨뼈가 가슴우리 조절이 유지될 때 시행한다. 이러한 운동들은 수술 후 빠르면 2주부터 가능하다. 필요한 경우, 팔걸이를 이용해 냉치료를 시용하거나 항염증제를 투여한다. 어깨 이완 운동을 실시하여 통증과 염증을 조절하고 팔꿈치관절, 손목관절, 손의 능동 관절 기동 운동을 실시하여 말초관절 가동성을 유지시켜준다. 또한 자세 훈련, 목뼈 당김 운동, 등뼈 펌 운동, 어깨 당김과 허리-골반 중립 운동 등을 통해 자세 인식과 조절 능력을 유지하고 발달시킨다.

통증 없는 어깨관절 가동성 회복은 오목위팔관절의 보조 관절 가동 범위 초기에 건측 손의 도움을 받아 수행하며, 나중에는 봉( wand)을 이용하여 실시한다. 어깨뼈가 가슴우리의 압박으로 안정성의 도움을 받는 바로 누운 자세에서 시작하며 팔이 약간 굽힘, 벌림이 되도록 수건을 오목위팔관절 아래에 넣어 준다. 오목위팔관절 운동은 굽힘, 벌림, 돌림, 가로모음과 벌림을 실시하며 팔을 어깨뼈와 같은 운동면에 놓고 올림하는 운동도 포함한다. 이 운동들은 가슴우리가 펌된 상태에서 점진적으로 비스듬하게 바로 누운 자세, 앉은 자세, 선 자세로 진전한다. 선 자세에서 오목위팔관절 펌의 자가 보조 운동을 위해 봉을 잡고 등뒤로 양팔을 들어올린다. 오목위팔관절의 뒤쪽 구조물을 신장하기 위해 통증이 없는 범위에서 가로모음을 실시하며, 통증이 있으면 다음 단계로 연기한다.

조절된 어깨뼈와 어깨관절을 유지하면서 오목위팔관절과 어깨뼈의 능동 관절 가동 운동을 통증이 없는 범위에서 실시한다. 처음에는 바로 누운 자세에서 실시하면 점진적으로 앉은 자세로 진전한다. 능동적인 오목위팔관절의 운동은 수술 후 2주 후에 기능할 것이다.

팔 어깨 주위 근육들의 위축과 반사적 억제를 위해 팔을 적절히 지지한 뒤 통증이 없이, 저강도, 다각도의 등척성 운동을 팔이음뼈 주위 근육에 적용하며 돌림근띠를 강화하기 위해 약간의 저항을 준다. 최대하 등척성 운동은 수술 후 약 1주일 후에 적용한다. 저항을 증가시키기보다 반복 횟수 증가에 초점을 맞춘다.

어깨-가슴 근육을 위해 치료사가 팔을 지지한 뒤, 팔이음뼈의 뒷당김과 위쪽 돌림에 교대적인 최대하 등척성 운동과 율동적 안정화 운동을 적용한다.

 

 

 

 

중등도 단계 운동
중등도 보호 단계의 재활에서는 최대 관절 가동 범위를 확보하고, 어깨세모근, 돌림근띠, 어깨뼈 안정화 근육의 근수행력과 신경근 조절 능력을 증진시키는 것이 목표이다. 중등도 보호 단계 재활은 수술 후 3-4주 후에 시작하며, 종종 4-6주 후에 수행할 수 있다. 이 단계는 4-6주 정도 수행하거나 환자가 다음 단계의 진전 기준을 충족할 때까지 재활을 실시한다.

최소 보호 단계 운동
재활의 마지막 단계인 최소 보호 단계는 연부 조직이 상당히 회복되어 있고, 최소한의 보호를 필요로 하는 시기로 수술 후 약 8주에 시작된다. 운동은 수술 후 12-16주까지 계속하거나 환자의 기능이 완전히 회복될 때까지 수행한다. 어떤 환자들은 기능 회복이 수술 후 6개월까지도 걸릴 수 있다. 완전한 회복과 제한 없는 일상 생활의 활동을 위한 치료 기간은 환자가 요구하는 활동의 수준에 크게 영향을 받는다. 환자가 조용한 일상 활동보다 스포츠 경기 시합에 참여하기를 원한다면, 치료사는 플라이오메트릭 훈련(plyometric training)이나 특별한 스포츠 훈련을 점진적으로 진행해야 할 것이다.